вторник, 11 ноября 2014 г.

Рекомендации Национального института здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (NICE) при аутизме.

    Несмотря на то, что специалисты и родители в последние годы имеют больше возможностей получать информацию об аутизме, существует дефицит доступа к официальным современным европейским документам, содержащим стандарты сопровождения детей с проблемами психического развития и поведения. Наши львовские коллеги  в рамках совместного проекта «Создание модели улучшения доступности, эффективности и качества услуг в сфере охраны психического здоровья детей и подростков в Украине на примере города Львова » Института психического здоровья
Украинского католического университета, 
Украинского института когнитивно-поведенческой терапии и Швейцарского бюро сотрудничества в Украине (Swiss Сooperation Offi ce Ukraine) организовали перевод и издание синопсиса диагностических критериев DSM-5 и протоколов NICE для диагностики и лечения основных психических расстройств у детей и подростков. 

«Синопсис диагностических критериев DSM-5 и протоколов NICE для диагностики и лечения основных психических расстройств у детей и подростков» - это современное руководство по детской психиатрии, которое включает диагностические критерии пособия по диагностики и статистики психических расстройств DSM-5 (2013)  Американской ассоциации психиатров, а также клинические протоколы Национального института здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (NICE), изложенные в одном общем обзоре в сжатой форме.
Пособие рекомендовано для специалистов сферы охраны психического здоровья детей и подростков: детских психиатров, психотерапевтов, психологов, социальных работников, медицинских сестер, а также студентов этих специальностей.

Поскольку документ издан на украинском языке, для русскоязычных читателей блога я перевела главу "Расстройства аутистического спектра". 


РАССТРОЙСТВА АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА

ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Рекомендуется проводить диагностическое обследование в течение трех месяцев с момента направления.
Каждое диагностическое обследование должно включать:
подробные вопросы о том, что беспокоит родителей или опекунов (и, если уместно, об обеспокоенности ребёнка или молодого человека);
детали о быте, обучении и социальном уходе за ребенком или молодой особой;
историю развития, сосредоточенную на особенностях развития и поведения в соответствии с критериями ICD-10 или DSM-V (для того, чтобы собрать эту информацию, следует рассмотреть возможность использования специальных методик для исследования аутизма);
обследования (через взаимодействие и наблюдение за ребёнком или молодым человеком) социальных и коммуникационных навыков и поведения, с уделением пристального внимания особенностям согласно критериям ICD-10 или DSM-V (для того, чтобы собрать эту информацию, следует рассмотреть возможность использования специальных методик для исследования аутизма);
историю болезни включая пренатальной, перинатальной и семейной историей, а также состояние здоровья в прошлом и настоящем;
дифференциальную диагностику;
системное обследование состояний, которые могут сосуществовать с аутизмом;
сведения о сильных сторонах, умений, нарушений и потребностей ребенка или молодого человека. Эти данные могут быть использованы для создания плана вмешательства на основе потребностей ребенка с учетом семейного и образовательного контекста;
обсуждение результатов обследования с родителями / опекунами и, если уместно, с детьми или молодыми особами.

Любые медицинские обследования составляют лишь часть диагностического оценивания аутизма; необходимо рассматривать индивидуальное состояние на основе физического осмотра, клинической оценки и данных о ребенке или молодого человека, а также приняты во внимание:
• генетические тесты, если есть видимые стигмы дизэмбриогенеза, врожденные аномалии и / или доказательство умственной отсталости;
• электроэнцефалографию, если есть подозрение на эпилепсию.

Не следует исключать аутизм у ребенка, даже если:
• существует зрительный контакт, улыбка и выражение привязанности к членам семьи;
• есть способность к сюжетно-ролевой игры и нормальные предпосылки к развитию речи;
• предварительное обследование установило отсутствие аутизма, но появилась новая информация.

ДИАГНОСТИКА
Необходимо использовать информацию из всех источников, учитывая клиническую оценку для диагностики аутизма на основе критериев ICD-10 или DSM-V.
Чтобы установить диагноз, не следует полагаться только на одну методику оценки аутизма.
Нужно быть готовым к неуверенности в диагностировании аутизма у некоторых детей и молодых людей, особенно у:
• детей до двух лет;
• детей, уровень развития которых достигает уровня развития 18-месячных;
• детей или молодых людей, которые имеют недостаточно информации о первых годах своей жизни (например, усыновленные дети или дети из детских домов);
• подростков старшего возраста;
• детей или молодых людей с тяжелыми сопутствующими расстройствами психики (например, расстройство поведения, нарушения привязанности и другие), сенсорными нарушениями (тяжелая патология слуха и зрения) или моторными нарушениями (церебральный паралич).

Следует знать, что некоторые дети и молодые люди могут иметь особенности поведения, наблюдаемые при РСА, но их выраженность не достигает уровня, необходимого для установления диагноза согласно ICD-10 или DSM-V.

Следует знать, что для распознавания вероятности аутизма у детей и молодых людей во время сбора информации о признаках и симптомах аутизма полезно применять структурированные методики. Но они не являются основными и не должны быть использованы для установления или исключения диагноза «аутизм».

 Также необходимо знать, что:
• положительный показатель при использовании этих методик может быть не только в пользу диагноза «аутизм», но и другого диагноза;
• отрицательный показатель не исключает аутизма.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА, НАЦЕЛЕННЫЕ НА ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ АУТИЗМА
Психосоциальные вмешательства.
Следует рассмотреть конкретные социально-коммуникативные вмешательства для основных симптомов аутизма у детей и молодых людей: стратегии на основе игры с родителями, опекунами и учителями для развития способности детей или молодых людей сосредотачиваться на совместных действиях, принимать в них участие и общаться, привлечение к общению детей или молодых людей.

Стратегии должны:
•  быть адаптированы к уровню развития ребенка или молодого человека;
• быть направлены на повышение понимания, чувствительности и способности родителей, опекунов, учителей и сверстников реагировать на образцы коммуникации и взаимодействия ребенка или молодого человека;
• включать техники моделирования ситуаций терапевтом и видеоинтерактивной обратной связи;
• включать техники расширения коммуникации, интерактивной игры и социальной рутины ребенка или молодого человека. 

Вмешательство должно внедрять специально подготовленный специалист. Для детей дошкольного возраста целесообразно привлекать родителей, опекунов или учителей; для детей школьного возраста – ровесников.

ПРИМЕНЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОВ И ДИЕТЫ
Не следует использовать следующие вмешательства для преодоления основных симптомов аутизма у детей и молодых людей:
• нейролептики;
• антидепрессанты;
• противосудорожные препараты;
• диеты (например, безглютеновая или безказеиновая).

ВМЕШАТЕЛЬСТВА, НАЦЕЛЕННЫЕ НА ПРОБЛЕМНОЕ ПОВЕДЕНИЕ.
Предотвращение проблемного поведения
1. При рутинном обследовании и планировании ухода за детьми и молодыми людьми с аутизмом необходимо оценить факторы, которые могут повышать риск проблемного поведения. 
Следует учесть:
• нарушение коммуникации может быть последствием трудности с пониманием ситуаций и выражения потребностей и желаний;
• сопутствующие физические расстройства, например, желудочно-кишечные;
• сопутствующие расстройства психики, например, тревожность, депрессия, СДВГ;
• физическая среда, например, уровень шума и освещения;
• социальная среда, включая деятельность дома, в школе, на досуге;
• изменения заведенного порядка или личных обстоятельств;
• изменения, связанные с развитием, включая пубертатный период;
• случаи эксплуатации или насилия;
• непреднамеренное поощрения проблемного поведения;
• отсутствие предсказуемости и структурированности.

2. Следует вместе с ребенком или молодым человеком и родителями или опекунами разработать план помощи, в котором нужно отметить мероприятия, необходимые для устранения факторов, которые могут провоцировать проблемное поведение. 
В план необходимо включить:
• лечение сопутствующих физических, умственных и поведенческими проблем;
• поддержку семей или опекунов;
• необходимые корректировки, например, повышение структурированности и уменьшение непредсказуемости.

ПСИХО-СОЦИАЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, НАЦЕЛЕННЫЕ НА ПРОБЛЕМНОЕ ПОВЕДЕНИЕ.
• Если сопутствующие расстройства психики, физические расстройства и проблемы среды и окружения не были определены как такие, что способствуют или поддерживают проблемное поведение, рекомендуется предложить ребенку или молодой особе психосоциальное вмешательство как вмешательство первого выбора.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ, НАЦЕЛЕННЫЕ НА ПРОБЛЕМНОЕ ПОВЕДЕНИЕ.
Если психо-социальные или другие вмешательства недостаточны, либо не могут осуществляться через тяжесть поведения детей или молодых людей с аутизмом, то необходимо рассмотреть назначение антипсихотических медикаментов как способа управления проблемным поведением. 

Антипсихотические медикаменты имеет право выписывать психиатр или педиатр, который должен:
• определить проблемное поведение, на которое нацелено вмешательство;
• определить соответствующую дозу и наблюдать за эффективностью, в том числе за частотой и тяжестью поведенческих нарушений и общим воздействием;
• отслеживать эффективность и наличие побочных действий медикаментов после 3-4 недель;
• прекратить лечение, если нет признаков клинического улучшение после 6 недель.

Если назначены антипсихотические препараты, рекомендовано:
• начать с малых доз;
• использовать минимальную эффективную дозу;
• регулярно оценивать эффективность антипсихотических препаратов, а также любые побочные действия.

Вмешательства, которые не следует применять при аутизме:
• нейронная обратная связь (neurofeedback) для преодоления проблем языка и речи у детей и молодых лиц с аутизмом;
• тренировку на аудиальную сенсорную интеграцию для преодоления проблем языка и речи у детей и молодых лиц с аутизмом;
• омега-3 жирные кислоты для преодоления проблем со сном у детей и молодых людей с аутизмом.

Помощь в повседневной жизни.
Детям и молодым людям с аутизмом необходимо предлагать:
• поддержку в развитии стратегий преодоления проблем;
• облегчение доступа к общественным возможностям,
включая развитие навыков в пользовании общественного транспорта;
• содействие в трудоустройстве и проведении досуга.