суббота, 1 февраля 2014 г.

Тревожность и особый ребёнок.

Одним из проявлений проблемного поведения особого ребёнка является тревожность. Однако не все родители понимают, как проявляется тревожность.  В медицине существует понятие симптома  - признака, свидетельствующего о неблагополучии. Совокупность (набор) определённых симптомов может свидетельствовать в пользу того или иного заболевания. Есть симптомы специфические для какого-либо расстройства, например, нарушение зрительного контакта при аутизме, а есть неспецифические, встречающиеся при многих проблемах развития и поведения у детей. Одним из таких неспецифических симптомов и является тревожность. Тревожность встречается при расстройствах аутистического спектра, умственной отсталости, рецептивных расстройствах речи. Тревожность также может быть признаком самостоятельного заболевания у детей, которое называется социальным тревожным расстройством. Если коротко сформулировать понятие тревоги, то это переживание страха, направленное в будущее.  Ребёнок испытывает страх от того, что какое-то событие может произойти. Например, ребёнок боится, что мама может уйти, оставив его в детском саду, или боится предстоящей процедуры в поликлинике. Некоторые дети боятся перспективы увидеть собаку на улице и в тревоге отказываются выходить гулять. Один сообразительный, но очень тревожный мальчик боялся, что он не справится с заданием учителя, что практически привело к невозможности его обучения.
 Пугливость поведения, то есть склонность к  лёгкому возникновению страха – близкое понятие.  Ребёнок испытывает страх непосредственно от того, что происходит в данный момент (услышал звук пылесоса, громкий голос и непривычный вид деда Мороза, увидел собаку на улице или приближающегося незнакомого взрослого). Пугливость при аутизме может быть связана с особенностями сенсорного восприятия, например, непереносимость громких звуков, или с неспособностью ребёнка адекватно оценить социальный контекст ситуации, например, непонимание того, что мама скоро вернётся. Склонность к образованию страхов - частый спутник умственной отсталости, поскольку такому ребёнку трудно в той или иной степени осознать и проанализировать происходящее вокруг него. В результате любое непривычное изменение окружающего воспринимается им как опасное.
Содержание самих тревожных опасений, как правило, формируется негативным опытом ребёнка. Мама уже оставляла его раньше, в поликлинике делали болезненный укол. Нередко тревога формируется не только в результате собственного опыта ребёнка, но и проговаривания родителями возможных неприятных последствий. Речь идёт о тех случаях, когда высказывания близких носят характер угрозы безопасности, если ребёнок что-то сделает или не сделает. «Не беги, а то тебя машина задавит!» «Отойди от двери, а то тебя стукнут». «Одевайся тепло, а то заболеешь, и тебя увезут в больницу». «Будешь плакать – не заберу тебя домой». Следует отметить, что тревожность отличается стойкостью и нередко годами служит серьёзным препятствием для адаптации ребёнка, независимо от степени интеллектуального развития. Кроме того, переживание хронического эмоционального напряжения является настолько ресурсозатратным для психики, что нередко приводит к «обкрадыванию» функционирования других систем организма. Вполне возможно, что низкий иммунитет, частые и затяжные простуды, склонность к аллергическим заболеваниям и проблемы пищеварения в ряде случаев напрямую связаны с тревожностью.
Надо сказать, что страх – природное свойство психики любого человека, имеющее отношение к адаптации в постоянно меняющихся условиях окружающей действительности.  Баланс между страхом новизны, подпитанным ощущением опасности,  и стремлением получать новые ощущения и познавать окружающий мир – залог здоровой психики и полноценного развития.  Маленький ребёнок испытывает страх гораздо чаще взрослого человека в силу отсутствия опыта и незрелости мозга, однако, с помощью близких взрослых и по мере взросления степень пугливости ребёнка постепенно снижается и, как правило, приобретает адекватные формы. В случае особого ребёнка тактика взрослого окружения требует особой осторожности и нередко специальных приёмов помощи в зависимости от индивидуальных потребностей.
Первым шагом на пути преодоления тревожности является анализ того, какие проблемы восприятия окружающего подпитывают у ребёнка склонность к тревожным опасениям. Именно от этого зависит индивидуальная тактика помощи. Например, если аутичный ребёнок проявляет высокую чувствительность к громким звукам, то негативный опыт пребывания в шумной детской группе может привести к тому, что он будет испытывать тревогу перед посещением детского сада. Надо сказать, что при аутизме тревожность довольно часто наслаивается на склонность ребёнка образовывать стойкие привычки и ритуалы, в которые вовлечены близкие. Сюда относятся навязчивые допросы, когда ребёнок требует строго определённого ответа на повторяющийся вопрос, или мама должна закончить фразу специальным образом и т.п. В таких случаях ребёнок испытывает тревогу вплоть до паники, опасаясь отказа близкого взрослого участвовать в реализации такого ритуала.
Несмотря на то, что тревожность сопровождает различные расстройства развития и поведения, существуют общие правила, помогающие снизить у ребёнка уровень тревоги и сформировать в дальнейшем более адаптивное поведение.
Лучшее средство от тревоги – это стабильное окружение, адекватное индивидуальным потребностям ребёнка. В понятие стабильного окружения входит несколько факторов. В первую очередь, речь идёт о поведении  взрослых. Ничто так не подпитывает тревожность, как непредсказуемое поведение близких. Неожиданные действия матери по отношению к особому ребёнку могут вызвать и надолго закрепить тревогу перед самыми простыми событиями (подталкивание спиной к горшку, резкое хватание за руку на улице перед дорогой, неосторожные или насильственные действия во время мытья головы, неожиданное включение пылесоса на полную мощность и т.п.). Неуверенный и растерянный вид мамы – также плохой помощник, а наличие в семье жёсткого, агрессивного взрослого на долгие годы закрепит у ребёнка ощущение опасности и почти наверняка сделает его тревожным. Удивительно, что некоторые родители не скрывают своего раздражения  именно в тот момент, когда ребёнок демонстрирует тревогу потому, что сами в детстве имели похожие проблемы и меньше всего хотят видеть это в собственном ребёнке. Хотя, честно вам признаюсь, что многие мои коллеги взрослые психиатры считают тревожных пациентов наименее «желанными», поскольку профессиональная работа с ними – это испытание на терпимость.
Надеюсь, что некоторые советы помогут родителям в ситуации, когда ребёнок проявляет тревожность.
Предупреждайте ребёнка о предстоящем событии в доступной для него форме. В основном, это касается новых или неожиданных для ребёнка ситуаций. Однако, нет смысла каждый раз использовать подсказки в том случае, если предстоящее событие уже привычно для ребёнка и не вызывает тревоги.
Во многих случаях эффективно предварительно «прорепетировать» предстоящее событие, например, поход к врачу или приём гостей, используя для этого доступные ребёнку объяснения. 
Если ребёнок испытывает тревогу каждый раз перед событиями, которые происходят в его жизни регулярно (купание, стрижка, поход в детский сад), то следует использовать тактику постепенного приучения, без насильственных действий и активно поощряя сотрудничество. Действуйте в соответствии с принятым решением, не ведите с ребёнком длительных переговоров, которые только «подогревают» тревогу. Не стоит уговаривать ребёнка успокоиться во время утреннего расставания в детском саду, лучше уверенным тоном сообщить ему о том, что произойдёт дальше (поиграешь с детками, и я за тобой приду). Желательно такие события, как расставание с мамой превращать в короткие ритуалы, к которым ребёнок, как правило, быстро привыкает. Никогда не обманывайте тревожного ребёнка обещаниями, если не планируете их выполнять. Это многократно усилит тревогу в дальнейшем в аналогичной ситуации.
Не поддерживайте привычку тревожного ребёнка многократно задавать одни и те же вопросы по поводу предстоящего события. Достаточно сообщить ему в доступной форме информацию, содержащую план действий. «Мы зайдём в кабинет и расскажем тёте, что у тебя болит горлышко».
Самая неэффективная тактика – это задавание вопросов ребёнку в тот момент, когда он находится в тревоге. «А чего ты?» «Что случилось? Почему ты плачешь?»  «Чего ты испугался?» Лучше всего проговаривать то, что происходит, вовлекая ребёнка в конкретные действия.
В зависимости от того, что является предметом тревожных переживаний, вырабатывается тактика поведения взрослого. Например, если ребёнок привык к тому, что взрослый постоянно подсказывает ему, что делать во время занятий и отсутствие подсказки вызывает у него тревогу, то следует постепенно уменьшать степень подсказки, активно поощряя самостоятельные попытки ребёнка выполнять доступные задания.

Другим важным звеном профилактики тревожности является понимание индивидуальных особенностей ребёнка, учёт «слабых звеньев» нервной системы. В данном случае, совет может быть сформулирован очень просто – не требуйте от ребёнка невозможного! Например, если при обучении ребёнка используются неадекватные его уровню понимания подсказки или формируется навык, не соответствующий его потенциалу, то в дальнейшем он может испытывать тревогу каждый раз перед предстоящим занятием. Другой пример.  Если просьба по отношению к ребёнку каждый раз сопровождается угрозами, вроде «если не сделаешь, то будет очень плохо» (вариантов много - заберёт милиционер, сдам в интернат, заберут в больницу, сделают укол, простудишься, подавишься, задавит машина и т.д.), то у ребёнка любая просьба взрослого будет ассоциироваться с тревожными опасениями неприятных последствий. Вместо этого лучше активно поощрять ребёнка каждый раз, когда он выполнил просьбу взрослого, чтобы в дальнейшем послушание ассоциировалось у него с удовольствием.

Не менее важным является организация времяпровождения ребёнка. Эффективность внедрения расписания в жизни тревожного ребёнка трудно переоценить. По сути дела адекватно составленный распорядок дня является  подсказкой к тому, что будет происходить.  Про различные виды расписания, особенно при аутизме, есть достаточно информации. Следует только добавить, что структурированное времяпровождение ребёнка, каковым является расписание – это своего рода  психологический каркас, удерживающий психику ребёнка в стабильном состоянии. Внутри этого постоянного каркаса, состоящего из рутины, то есть ежедневно повторяющихся событий, постепенно вносятся изменения, в зависимости от актуальных потребностей ребёнка (новые игры, обучение  навыкам, расширение социальных контактов). Таким образом, сочетание рутины и новизны индивидуальным образом подбирается под ребёнка и позволяет избежать тревожных переживаний с одной стороны, и дезадаптивной зацикленности на постоянстве - с другой.

В заключение, следует коснуться вопроса медикаментозной терапии. Действительно, существуют эффективные препараты, снижающие уровень тревожности. Однако, возможности назначения подобных медикаментов детям  ограничены, поскольку имеют возрастные противопоказания. В более старшем возрасте, как правило, периодический приём медикаментов сочетается с поведенческой терапией.