воскресенье, 4 августа 2013 г.

МАМА - ТЕРАПИСТ

     Мы живём в такой действительности, когда знаменитое изречение «спасение утопающих – дело рук самих утопающих», как нельзя, кстати, подходит к ситуации вокруг аутичных детей.
  Дефицит квалифицированных специалистов и отсутствие системы помощи со стороны государства – горькая правда, с которой приходится сталкиваться практически любой семье, где есть аутичный ребёнок. Невозможно эффективно помочь своему ребёнку, просто окружив его любовью. Хотя понятно, что любовь и понимание – это основа, на которой строится всё остальное. В такой ситуации, одни мамы  начинают искать пути помощи и, нередко, сами пытаются обучиться эффективным методикам, другие готовы отдать последние сбережения на специалистов.
        Последнее время практически любой желающий, в том числе и родитель, имеет возможность получить информацию об использовании принципов поведенческой терапии при расстройствах развития и поведения у детей. Стало известно, что АВА-терапия, как более узкоспециализированный вариант поведенческого (бихевиорального) подхода, доказала свою эффективность при расстройствах аутистического спектра. В ситуации дефицита специалистов в этой области, а нередко и дороговизны услуг перед семьёй аутичного ребёнка встаёт вопрос – сможет ли мама сама стать терапистом для своего ребёнка? Одни думают, что достаточно пройти обучение, ознакомиться с различными приёмами управления поведением и «это сработает».  У других, наоборот, усиливаются тревоги по поводу того, что они «не справятся», у них «не получится».  
       Действительно, почему даже самое добросовестное изучение принципов поведенческой терапии не всегда приводит к эффективному использованию их на практике?  На самом деле, причин этому может быть много. И тяжесть расстройства, и возраст ребёнка и предыдущий опыт реабилитации - всё это имеет значение, но не является предметом обсуждения в данной статье.  Я хочу поговорить о том, какое влияние на эффективность использования АВА-терапии оказывает манера поведения самих  взрослых.
    Нередки ситуации, когда мама посещает специалиста, который эффективно обучает её ребёнка академическим навыкам и контролирует его  на занятии, но при этом из-за проблем поведения каждый выход «в свет» заканчивается для матери стрессовым состоянием, а попытки научить своего ребёнка чему-либо в домашних условиях безуспешны. Примечательно, что вседозволенность, когда ребёнка просто оставляют в покое, чтобы он делал всё, что хотел, лишь бы не капризничал, также не приводит к стабилизации поведения, поскольку рано или поздно желание ребёнка что-либо получить сталкивается с неизбежными ограничениями и вызывает ещё более мощную протестную реакцию.
         Надеюсь то, что я скажу, в какой-то мере воодушевит родителей. Для того, чтобы освоить многие приёмы поведенческой терапии, не нужны какие-то специальные инструменты или сложное оборудование,  или знания высшей математики. Да, поведенческая терапия – это целая наука, она требует точности и системности, нередко скорости реакции и умения проанализировать ситуацию и сработать на опережение. Действительно, хороший поведенческий аналитик должен много знать и практиковаться, и обладать определёнными качествами характера, которые есть далеко не у каждого человека. Но высокая мотивация родителя, который отчаянно стремится помочь своему ребёнку, безусловно, покроет возможные изъяны, кроме того, нет лучшей практики, чем наблюдение за собственным ребёнком. Недаром, лучшие книги об успехах реабилитации аутичных детей написаны именно их родителями.
       Следует отметить, что важнейшая составляющая успеха в данном процессе помимо изучения метода и желания его использовать является специфика поведения самих родителей. По своему опыту общения с родителями могу утверждать, мало кто задумывается над тем, что метод, основанный на связи поведения с внешними факторами, предполагает, что этими внешними факторами чаще всего и являются сами близкие аутичного ребёнка. Их собственное поведение, привычки, способ реагирования на происходящее, манера общения с ребёнком, способность себя контролировать  нередко определяет успешность работы с ребёнком.
          Частый аргумент мамы «он не воспринимает меня как учителя» скорее свидетельствует о том, что ей надо срочно менять тактику поведения, а не о том, что мама не может учить собственного ребёнка. Кто, как не родители являются первыми и самыми главными нашими учителями? Когда я спрашиваю у обычных детей, почему им нравится та или иная учительница, репертуар ответов почти всегда предсказуем. «Она добрая, никогда не кричит, она хорошо объясняет». Никто из детей не сказал ни разу «она всё разрешает». Для детей важнее правильная подсказка и одобрение, чем вседозволенность. В обстановке, когда ребёнка не напрягают неадекватными требованиями, а обучают доступным для него способом, поощряя любую удачную попытку, как правило, не возникает проблем поведения. Собственно говоря, на этом и базируются самые эффективные способы обучения и влияния на поведение любого ребёнка, в том числе и особого. И это в полной мере имеет отношение не только к членам семьи особого ребёнка, но и специалистам, обязанным осуществлять реабилитацию на профессиональной основе.
        Преимущество моей профессии детского психиатра заключается в том, что простое наблюдение является одним из обязательных элементов диагностики. Наблюдая за поведением детей с проблемами развития и поведения, я часто задумывалась, почему в одной и той же группе одному педагогу удаётся контролировать поведение детей, а другому – нет? За долгие годы работы в дошкольном учреждении у меня сложился некий «образ» эффективного педагога. Как правило, такой взрослый разговаривает негромким, но уверенным тоном.  Не тараторит постоянно, но и не молчит. Его голос более интонированный при обращении к детям, но без чрезмерной «экзальтации». Но самое главное заключается в умении описывать детям происходящее в простой и доступной форме, давая возможность понять, что и как будет происходить. «Дети, сейчас будем кушать. У нас на завтрак хлеб с маслом и сыром и вкусная каша. Но сначала мы пойдём мыть руки».  И дальше, уже к конкретному ребёнку, который подошёл к раковине: «Давай откроем кран, вот так, осторожно, теперь подставляй ручки, берём мыло и намыливаем. Молодец. Смотри, какие ручки чистые! Теперь вытрем их полотенцем». Такая манера взаимодействия с ребёнком называется описательной. При этом способе общения взрослый  не ведёт излишних переговоров и не использует шантаж («давай ешь, а то потом животик будет болеть», «не будешь есть – я позвоню папе»);   не задаёт вопросов в той ситуации, когда для ребёнка и не предполагается выбор («ты что, не хочешь кушать, а почему?»).  В большинстве случаев такая стратегия поведения служит эффективной профилактикой нежелательного поведения и «удерживает» ситуацию под контролем взрослого.  Одна из таких педагогов, которой почти всегда удавалось поддерживать в группе особых детей стабильную обстановку, была удивлена моему вопросу: «Как Вам это удаётся?». Оказывается, она даже не вырабатывала специальным образом какую-то определённую стратегию собственного поведения. Всё, в основном, держалось на её интуиции и особенностях характера.  «Почему Вы никогда не кричите на детей, они Вас совсем не раздражают?».  «Да нет, всё бывает, да только крик не поможет». Представьте, она не срывалась не тому что у неё «железные нервы», а просто потому что это неэффективно.
        Приходилось наблюдать и другие ситуации, когда педагог и детей любит, и свою работу (мы не говорим сейчас о случайных людях в своей профессии), и при этом совершенно не умеет управлять детьми. Либо всё разрешает, что неизбежно приводит к постоянным конфликтам, шуму и неразберихе, либо срывается на угрозы и крики, не выдерживая постоянного психологического напряжения. «А что здесь происходит?»,  «Ты куда побежал? Туда нельзя! Нельзя, я сказала!»,  «Перестань плакать, а то мама не придёт!», «Ты зачем мальчика ударил, тебе не стыдно, а если он тебя ударит?»
       Я знала медсестру, которая работала в нашем учреждении до преклонного возраста и умела виртуозно справляться с частыми проблемами у аутичных детей, связанными с навыками гигиены (стрижка ногтей, посещение туалета, переодевание и т.п.). Однажды к нам в группу поступила аутичная девочка, мама которой, устав от постоянных истерик во время стрижки ногтей, стала проводить эту процедуру как можно реже. Увидев, в каком состоянии у девочки находятся ногти, эта медсестра, проговорив спокойным уверенным тоном «пойдём-ка, пальчики приведём в порядок», завела девочку в отдельную комнату и не успела та сообразить, что происходит, бережно, но быстро срезала ей один ноготок и сразу отпустила, наградив кусочком печенья. Через час процедура повторилась. С третьей попытки уже были срезаны несколько ногтей. К вечеру удивлённой маме «вручили» дочь с чистыми ладошками и срезанными ногтями. Медсестра даже и не догадывалась, что на самом деле использовала одну из поведенческих стратегий.
         О чём это говорит? О том, что мало знать методики в теории, и даже опыт, если он правильно не анализируется, не приводит к появлению эффективной стратегии поведения всех близких взрослых. Нередки случаи, когда титанические усилия одного из членов семьи сводятся к нулю из-за жесткого или непоследовательного поведения другого.
       Совсем недавно у меня на приёме мама аутичной девочки в отчаянии рассказывала о том, насколько метод АВА-терапии оказался неэффективным по отношению к её ребёнку. Эта мама в течение года собирала информацию о поведенческой терапии где только могла, поучилась у разных преподавателей, закончила несколько дистанционных курсов.  Зайдя в кабинет, она стала вытряхивать из большого пакета огромное количество каких-то картинок, альбом с карточками ПЭКС, пазлы, книжки, что-то ещё и, повернувшись к дочери, суетливо проговорила: «Давай, позанимайся тут, пока я с тётей разговариваю!». Женщина говорила очень громко прямо над ухом дочери, хаотично меняя инструкции. Уставшая от поездки из другого города девочка стала капризничать, не обращая внимания на гору маминых пособий, что немедленно вызвало громкую раздражённую реакцию матери: «Опять начинается? Вы видите, она совершенно меня не слушает!» Мои жалкие попытки убедить женщину не разговаривать так громко и не дёргать ребёнка только подогревали её раздражение. Приложив немало усилий и исчерпав почти весь ресурс собственного терпения, мне удалось «снизить» мамин напор, после чего девочка довольно быстро освоилась и успокоилась. Выяснилось, что ребёнок вполне успешен в освоении многих навыков на занятиях у тераписта, но дома под «руководством» мамы выходит из-под контроля. Такую манеру поведения взрослых психологи называют провокационной, когда придирчивое задавание вопросов, которые звучат как упрёк и вовсе не предполагают ответ с стороны ребёнка, громкий раздражённый голос, императивные интонации только усиливают напряжение и чаще всего формируют у ребёнка негативное отношение к ситуации вынужденного общения со взрослым. Вообще, давать оценку поведению ребёнка необходимо через понимание его проблем, только тогда родители смогут выработать правильную стратегию собственного поведения, а не сердиться на ребёнка за поступки, которые не вписываются в нормативные. «Он делает это специально, мне назло» - нередкие высказывания родителей аутичных детей, не понимающих, что негибкость ребёнка, которая выглядит, как намеренное упрямство, вызвана спецификой его  проблем и ему самому приносит страдание.
     Означает ли это, что родитель, не наделённый врождённым талантом эффективно сотрудничать с детьми, не сможет помочь собственному аутичному ребёнку? Нет, не означает, просто надо отдавать себе отчёт в том, что придётся приложить достаточно усилий для изменения собственного поведения, постепенно осваивая эффективные приёмы влияния на ту или иную ситуацию. И тогда знания, полученные при изучении приёмов АВА-терапии, принесут пользу не только ребёнку, но и помогут стабилизировать психологическое состояние мамы и других членов семьи. Иногда самый простой способ для родителей сформировать у себя навык собственного «эффективного» поведения – это пронаблюдать за поведением тех взрослых, у которых получается управлять детьми и, в том числе, их ребёнком. Образцом такого поведения может быть специалист, которого посещает особый ребёнок. Совершенно не понимаю смысла в занятиях, когда мама находится за пределами кабинета, особенно когда такие занятия проводятся довольно редко и не приносят видимой пользы для ребёнка. Аргумент мамы «он при мне хуже себя ведёт» как раз свидетельствует в пользу того, что ей необходимо понаблюдать, каким образом другому взрослому удаётся предотвратить нежелательное поведение или научить какому-либо навыку. Исключением является только те случаи, когда ребёнок ежедневно в течение нескольких часов пребывает под наблюдением профессионалов. Но, и в таких редких случаях, мама должна быть, как говорится, в курсе дела.
     Присутствуя на занятиях, следует обращать внимание в большей степени на манеру поведения взрослого, а не своего ребёнка. Это очень частая «ошибка» мам, которые в напряжении не сводят глаз со своего чада, не анализируя поведение специалиста. К сожалению, нередки ситуации, когда именно те люди, которые могли бы обучать ребёнка, как раз и не справляются со своей задачей, и никак не могут служить образцом для матери. В таких ситуациях маме лучше ориентироваться на свой опыт взаимодействия с ребёнком, не ослабляя попыток научиться анализировать, прежде всего,  собственное поведение. Я знаю многих мам, которые прошли через свой уникальный опыт ошибок и неудач и на сегодняшний день прекрасно справляются со своей новой ролью мамы-тераписта. Некоторые из них даже разрешили использовать своё домашнее видео для обучающего семинара «Аутичный ребёнок дома - ждать или действовать».
       В заключении, хочется сказать следующее. Я не знаю, сможет ли любая мама аутичного ребёнка в нашей стране стать профессиональным АВА-терапистом с точки зрения международных стандартов. Но я точно знаю по опыту многих семей, что любая мама сможет эффективно помогать своему ребёнку, используя поведенческий подход. Ведь что такое АВА-терапия? Это, прежде всего, искусство подсказки и разнообразие поощрений. И от манеры поведения взрослого зависит, выглядит ли она как бессмысленная дрессировка или как увлекательное взаимодействие с собственным ребёнком.

0 коммент.:

Отправить комментарий

Примечание. Отправлять комментарии могут только участники этого блога.