среда, 17 июля 2013 г.

МЕТОДЫ ТЕРАПИИ АУТИЗМА.Часть 1

                              Поиск эффективных методов лечения аутизма имеет довольно драматичную историю. Речь идёт как об авторитетных исследователях в области аутизма, чей профессиональный ресурс нередко ограничен правовыми, моральными и финансовыми аспектами, так и о предприимчивых циниках, зарабатывающих на чужом горе и доверчивости родителей. Кроме того, к настоящему времени уже собран уникальный опыт самих аутичных людей и их семей, который всё чаще публикуется в различных информационных источниках.

  Трудности оценки эффективности профессионального вмешательства при аутизме связаны ещё и с тем, что по отношению к одному и тому же ребёнку редко используется какой-либо изолированный метод. Чаще всего родителями предпринимаются попытки сочетания самых разных рекомендаций, что не даёт возможности «отследить» влияние определённого метода в изолированном виде.
  К сожалению, до сегодняшнего дня медицина не располагает эффективными медикаментозными средствами воздействия на центральные признаки аутизма. Препараты, используемые для лечения детей с расстройствами аутистического спектра, помогают уменьшить различные сопутствующие аутизму симптомы. Например, атипичные нейролептики используются для уменьшения проявлений агрессии и аутоагрессии, антидепрессанты уменьшают проявления компульсий, использование психостимуляторов неамфетаминового ряда способствует улучшению сосредоточения при нарушении внимания, при возникновении эпилептических приступов соответственно используются антиконвульсанты. Что касается детей раннего и дошкольного возраста, то репертуар медикаментозных средств, доступных для назначения этой группе детей, ещё более скуден из-за опасности возникновения побочных эффектов (1,2).

      Нашими зарубежными коллегами была проведена исследовательская работа по анализу эффективности различных видов вмешательств при расстройствах аутистического спектра. Некоторые широко применяемые ранее методы были признаны неэффективными для использования при аутизме. К таким методам помимо медикаментозной терапии отнесли дельфинотерапию, музыкотерапию, рефлексотерапию, диетотерапию, игровую терапию, холдинг-терапию. Несмотря на это, некоторые детские психиатры не являются сторонниками активного запрета на использование этих методов, если это не наносит вреда здоровью аутичного ребёнка и не влечёт за собой серьёзных финансовых затрат, поскольку признают право родителей на выбор альтернативного метода лечения. К тому же уважительное отношение к точке зрения родителей, пусть и не совпадающее с официальной медициной, стимулирует семью на сотрудничество с детским психиатром (3).
Тот факт, что мы имеем дело с нарушенным развитием при аутизме, предполагает раннее реабилитационное вмешательство, направленное на минимизацию аутистических проявлений в поведении и стимулирование развития. Причём целью такой работы является не только формирование, специальным образом, так называемых учебных навыков (чтение, письмо, счёт и т.п.). Важнейшей задачей реабилитации является формирования необходимого репертуара социальных навыков общения,  речи, самообслуживания– то есть тех навыков, которые, собственно говоря, и обеспечивают аутичному ребёнку успешную социальную адаптацию.
   Осведомлённость о внешних проявлениях аутистического поведения не всегда даёт возможность специалистам, обучающим таких детей выработать адекватную собственную поведенческую тактику. Неправильная реакция членов семьи и педагогов или неадекватные ожидания зачастую способствуют усилению аутистической симптоматики в поведении (аутостимуляций, протестных реакций в виде истерики или агрессии). Анализ уже известных внутримозговых механизмов основных аутистических симптомов помогает выбрать более эффективные и индивидуализированные методы адаптации аутичного ребёнка с учётом представлений о «внутренней картине» расстройства.
      В частности, механизм нарушения «центрального связывания» при аутизме проявляется тем, что поведение аутичного ребёнка ориентировано на детали без представления о целом. Это приводит к тому, что аутичный ребёнок не в состоянии проанализировать происходящую вокруг него ситуацию в-целом, что нейропсихологии называют агнозией на гештальт. В норме восприятие и гнозис (распознавание) являются процессами связывания полисенсорной информации, поступающей через различные каналы (слух, зрение, осязание). У аутистов отмечается слабость центрального связывания, что приводит к возникновению рассредоточенных, разрозненных впечатлений. Например, такой ребёнок не может распознать настроение матери по выражению её лица и интонации голоса, так как восприятие ситуации происходит фрагментарно, не связываясь в единый гештальтный акт. Или ребёнок увлечён отдельными характеристиками предметов, не понимая их функционального предназначения (колёса машин, мелкие детали конструктора, звуки, цвета, определённые формы и т.д.). Изолировано воспринимаемые характеристики происходящего вокруг могут быть и причиной страхов (отвергание продуктов определённого цвета, звуки или изображения). Именно этим обстоятельством объясняется неумение аутичных детей осваивать элементарные с нашей точки зрения социальные навыки приветствия при встрече или обращения с просьбой, так они требуют интегративного целостного восприятия социальной ситуации. Характерным для аутизма является неспособность ребёнка обобщать социальный опыт. Аналогичная социальная ситуация с позиции целостного восприятия может восприниматься им как новая, так как каждый раз он будет ориентироваться на детали:  научившись здороваться с психологом в кабинете, не делает этого при встрече на улице. Научившись обращаться с просьбой к маме, использует слово «мама» для обращения к другим людям. И наоборот, различные по социальному контексту ситуации трактуются, как одинаковые: подставляет щёку для поцелуя незнакомому взрослому, ориентируясь на то, что мама всегда целует его при встрече.
По всей видимости, с этим же механизмом связано и нарушение целостного восприятия собственного тела.

    Другой проблемой при аутизме является неспособность формировать представления о намерениях и мыслях других людей (theory of mind). При этом аутичные дети могут не испытывать затруднений в понимании непосредственно наблюдаемых событий. Возможно, нарушение целостного восприятия социальных сигналов и является причиной отсутствия «модели психического», поскольку аналогичные механизмы встречаются при других видах дефицитарного развития (например, у слепых или глухих детей). Более специфическим для аутизма является  отсутствие эмпатии, способности сопереживать чувствам других людей.
Не менее серьёзным патопсихологическим аспектом аутистического развития является нарушение работы управляющих функций (программирования и контроля) и низкая мотивация. Как известно, аутисты не могут без специального обучения контролировать собственную активность и произвольно структурировать своё времяпровождение, их мышление характеризуются негибкостью и ригидностью. Низкая мотивация и отсутствие инициативы нередко приводят к тому, что аутичный ребёнок становится зависимым от окружающих близких.
  В целом, предполагается, что при аутизме наблюдается нарушение функционирования врождённой мозговой системы (в филогенетическом отношении более древней, чем речь, к примеру), отвечающей за социальный контакт (4).
    Учитывая вышесказанное, становится очевидным, что добиться реальной эффективности терапевтического вмешательства при аутизме – нелёгкая задача.
    Нередко, невозможность обучения аутичного ребёнка связана не с интеллектуальным дефицитом, а с выраженностью дезадаптивного поведения. Поэтому важно понимать, что реабилитационная работа при аутизме должна быть направлена на компенсацию как центрального дефицита (нарушение социального контакта), так и других нарушений поведения, затрудняющих адаптацию аутичного ребёнка (негибкость поведения и  склонность к образованию стойких привычек, сопротивление подсказкам при обучении новым навыкам, буквальность восприятия речи и отсутствие предугадывания намерений окружающих).

0 коммент.:

Отправить комментарий

Примечание. Отправлять комментарии могут только участники этого блога.